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Complémentaire santé et prévoyance dans la fonction publique d'État

Si vous travaillez dans la fonction publique de l'État, des dispositifs sont progressivement mis en place pour améliorer la prise en charge des frais médicaux, lorsque vous êtes malade, accidenté ou en congé de maternité (santé), et vos conditions d'indemnisation, lorsque vous êtes dans l'incapacité de travailler (prévoyance). Nous vous présentons la réglementation en matière de complémentaire santé et prévoyance.

Une complémentaire santé, communément appelé , a pour but de compléter la prise en charge assurée par la Sécurité sociale des frais médicaux en cas de maladie, d'accident ou de maternité.

    Depuis le 1er janvier 2022, votre administration employeur vous rembourse une partie de vos cotisations relatives à votre mutuelle.

    Le montant de ce remboursement est fixé à  15 € par mois quel que soit votre temps de travail (temps complet ou non complet, temps plein ou temps partiel).

    Ce remboursement vous est versé chaque mois.

    Vous pouvez bénéficier de ce remboursement forfaitaire si vous cotisez à une mutuelle qui couvre les frais médicaux occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident.

    Bénéficiaires du remboursement forfaitaire

    Vous pouvez bénéficier de ce remboursement que vous soyez fonctionnaire (stagiaire ou titulaire) ou contractuel.

    Vous pouvez bénéficier de ce remboursement si vous êtes dans l'une des positions ou situations suivantes :

    • Activité

    • Détachement ou congé de mobilité

    • Congé parental

    • Disponibilité pour raison de santé ou congé non rémunéré pour raison de santé

    • Congé de proche aidant ou congé de présence parentale ou congé de solidarité familiale

    • Situation ou congé de toute nature donnant lieu au versement d'une rémunération ou d'un traitement.

    Montant et versement du remboursement forfaitaire

    Le montant du remboursement est fixé à  15 € par mois.

    Le remboursement est maintenu jusqu'à la fin du mois au cours duquel vous cessez d'être dans l'une des positions ou situations ouvrant droit au remboursement.

    Lorsque vous reprenez vos fonctions au cours d'un mois, le remboursement est effectué pour le mois entier.

    Si vous entrez en fonction ou changez d'employeur au cours d'un mois, le remboursement est versé par le nouvel employeur pour le mois entier.

    Vous devez signaler tout changement de situation pouvant modifier vos droits au remboursement.

    Votre administration peut effectuer un contrôle de votre situation à tout moment.

    Démarche pour demander le remboursement

    Vous devez adresser une demande à votre administration employeur.

    Vous pouvez pour cela utiliser ce modèle de demande.

  • Modèle de demande de remboursement forfaitaire des cotisations de protection sociale complémentaire en santé

    • Vous devez joindre à votre demande une attestation de votre organisme de protection complémentaire.

    Cette attestation précise si vous êtes bénéficiaire individuel ou ayant droit d'un contrat de protection sociale complémentaire responsable et solidaire destiné à couvrir les frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident.

    Si vous êtes ayant droit d'un contrat collectif conclu par un employeur autre que l’État, l'attestation indique que vous ne bénéficiez pas déjà d'une prise en charge de cet employeur.

    À partir du 1er janvier 2025, les administrations d’État proposeront des contrats collectifs de complémentaire santé pour couvrir les frais médicaux occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident (risque santé).

    L'adhésion à ce contrat collectif est obligatoire sauf situation particulière.

    Agents concernés par l'obligation d'adhésion

    Si vous êtes employé et rémunéré par une administration de l’État, vous devez adhérer au contrat collectif souscrit par votre administration employeur.

    Aucune condition d'âge n'est exigée.

    Vous continuez à bénéficier du contrat collectif si vous vous trouvez dans l'une des situations suivantes :

    Autres bénéficiaires possibles

    Si vous êtes nouvellement retraité, vous pouvez demander à adhérer au contrat collectif souscrit par votre dernière administration employeur si vous remplissez les 2 conditions suivantes :

    • Vous étiez adhérent à la mutuelle souscrite par votre administration au moment de votre départ en retraite

    • Et vous percevez une retraite du service des retraites de l’État (SRE), de l' Ircantec , de l' Agirc-Arrco  ou du Fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de l'État (FSPOEIE).

    Vous devez demander votre adhésion dans l'année suivant votre départ en retraite.

    Si vous êtes à la retraite à la date de mise en place du 1er contrat collectif souscrit par votre dernière administration employeur, vous pouvez demander à adhérer à ce contrat.

    L'adhésion est possible si vous aviez rempli les conditions exigées pour adhérer au contrat collectif en tant que retraité si ce contrat avait été souscrit à la date de votre mise à la retraite.

    Vous devez demander votre adhésion dans l'année suivant la date à laquelle vous êtes informé de l'entrée en vigueur du contrat collectif et de la possibilité d'y adhérer.

      Si vous vivez en couple avec un bénéficiaire actif ou retraité, vous pouvez demander à adhérer, en tant qu'ayant droit, au contrat collectif de son administration employeur ou de sa dernière administration employeur.

      Aucune condition d'âge n'est exigée.

        Vous pouvez demander à adhérer à tout moment, en tant qu'ayant droit, au contrat collectif de l'administration employeur d'un bénéficiaire actif ou de la dernière administration employeur d'un bénéficiaire retraité si vous remplissez les 3 conditions suivantes :

        1. Vous êtes l'enfant ou le petit-enfant d'un bénéficiaire actif ou d'un bénéficiaire retraité

          Ou vous êtes l'enfant ou le petit-enfant de la personne qui vit en couple avec un bénéficiaire actif ou un bénéficiaire retraité

          Ou vous avez été confié par décision de justice à un bénéficiaire actif ou à un bénéficiaire retraité ou à la personne qui vit en couple avec ce bénéficiaire actif ou retraité

        2. Vous êtes fiscalement à charge d’un des bénéficiaires du contrat collectif et ne bénéficiez pas d'une autre protection sociale complémentaire au titre d’une activité professionnelle

        3. Vous êtes âgé de moins de 21 ans

          Ou vous êtes âgé de moins de 25 ans et êtes étudiant ou en contrat d'apprentissage ou demandeur d'emploi

          Ou vous êtes reconnu handicapé par la  CDAPH  sans condition d'âge.

          L'époux survivant ou l'enfant orphelin d'un bénéficiaire actif ou retraité décédé qui perçoit une pension de réversion ou d'orphelin, peut demander à adhérer au contrat collectif de la dernière administration employeur du bénéficiaire actif ou retraité décédé.

          La demande d'adhésion doit être faite dans l'année suivant le décès.

          L'époux qui perçoit une pension de réversion au titre d'un ancien agent retraité de l’État à la date d'entrée en vigueur du 1er contrat collectif conclu par la dernière administration employeur de son conjoint décédé peut demander à adhérer à ce contrat.

          La demande d'adhésion doit être faite dans l'année suivant la date à laquelle vous êtes informé de la possibilité d'y adhérer.

            Agents dispensés d'adhérer au contrat collectif

            Vous êtes dispensé de l'obligation d'adhérer au contrat collectif souscrit par votre administration employeur dans les cas suivants :

            • Vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (C2S – ex CMU-C). Cette dispense est possible jusqu'à la date à laquelle vous cessez de bénéficier de la C2S

            • Vous disposez d'une complémentaire santé individuelle à la date d'entrée en vigueur du 1er contrat collectif souscrit par votre administration employeur ou à la date de votre recrutement, si elle est postérieure. Vous êtes dispensé dans ce cas d'adhérer au contrat collectif jusqu'à la date d'échéance de votre contrat individuel, dans la limite de 12 mois

            • Vous êtes recruté en  CDD  et vous disposez d'une complémentaire santé individuelle

            • Vous êtes couvert, y compris en tant qu'ayant droit, par un autre contrat collectif (complémentaire santé d'entreprise, régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières, complémentaire santé collective territoriale ou hospitalière, couverture collective des militaires).

            Vous pourrez à tout moment renoncer à votre dispense et demander à adhérer au contrat collectif de votre administration sans aucune majoration de cotisation.

            Garanties proposées par le contrat collectif

            Le contrat collectif de complémentaire santé prend au minimum en charge les garanties suivantes :

            • Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance maladie. Cependant, des exceptions peuvent exister.

            • Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation

            • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel

            • Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 € ) pour une correction complexe.

            Le contrat collectif peut prévoir des garanties complémentaires ou supplémentaires aux garanties minimum et/ou des garanties optionnelles.

            Ces garanties doivent s'appliquer de manière identique aux différentes catégories de bénéficiaires (actifs, retraités, ayants droit).

            L'administration employeur prend en charge  50 % du coût d'une cotisation mensuelle théorique, dite cotisation d'équilibre .

          Une complémentaire prévoyance a pour but de compléter l'indemnisation versée, par l'administration et éventuellement par la  CPAM , pendant les congés de maladie ou en cas d'invalidité.

          Elle peut aussi prévoir des prestations complémentaires, à celles prévues par la loi ou les décrets, en cas de décès d'un agent public au bénéfice de ses ayants droit.

          À partir du 1er janvier 2025, les administrations d’État proposeront un contrat collectif de prévoyance pour couvrir le congé de longue maladie (CLM) et le congé de grave maladie, l'invalidité d'origine non professionnelle et le décès.

          L'adhésion à ce contrat collectif est facultative.

          L'administration employeur informe les agents de la conclusion du contrat collectif et de sa date de prise d'effet.

          L'administration employeur prend en charge une partie du montant des cotisations des agents. Le montant de cette participation sera fixé à 7 € .

            Si vous êtes employé et rémunéré par une administration de l’État, vous pourrez adhérer au contrat collectif souscrit par votre administration employeur si vous êtes fonctionnaire (stagiaire ou titulaire) ou contractuel.

            Aucune condition d'âge ou d'état de santé est exigée si vous demandez votre adhésion au cours des 6 mois qui suivent :

            • La date de prise d'effet du contrat collectif souscrit par votre administration employeur

            • Ou la date de votre embauche, si vous êtes embauché après la date de prise d'effet du contrat souscrit par votre administration employeur.

            Passé ce délai de 6 mois, votre adhésion au contrat peut faire l'objet d'une tarification différente fondée sur un questionnaire médical.

            Si vous êtes en arrêt de travail à la date d'effet du contrat collectif, vous pouvez demander votre adhésion au contrat collectif.

            Toutefois, l'organisme de prévoyance peut refuser de prendre en charge les suites d'une maladie contractée avant votre adhésion ou la souscription au contrat collectif par votre administration employeur si cet organisme respecte les conditions suivantes :

            • La ou les maladies antérieures dont les suites ne sont pas prises en charge sont clairement mentionnées dans le certificat d'adhésion au contrat collectif

            • L'organisme de prévoyance apporte la preuve que votre maladie était antérieure à la souscription au contrat collectif par votre administration employeur ou à votre adhésion au contrat collectif.

            Le contrat collectif de prévoyance couvre le congé de longue maladie (CLM) du fonctionnaire, le congé de grave maladie du contractuel, l'invalidité d'origine non professionnelle et le décès.

            En cas de congé de longue maladie (CLM), le contrat prévoit le versement d'une prestation complémentaire vous assurant 100 %  de votre rémunération la 1re année de congé puis 80 % les 2e et 3e années.

            La rémunération garantie comprend le traitement indiciaire et les primes et indemnités maintenues en congé de longue maladie.

            Cette prestation complémentaire vous est versée après déduction des sommes versées par votre administration employeur.

            Cette prestation complémentaire ne peut pas couvrir le délai de carence.

            Rappel

            Si vous percevez une indemnité de résidence et le supplément familial de traitement (SFT), ces 2 éléments de rémunération vous sont versés en totalité pendant toute la durée de votre CLM.

            Le contrat collectif prévoit le versement d'une prestation complémentaire en cas de mise à la retraite pour invalidité d'origine non professionnelle et en cas de mise en disponibilité d'office pour raison de santé en raison d'une invalidité d'origine non professionnelle.

            Cette prestation complémentaire est au moins égale à  10 % de votre rémunération, hors majoration pour tierce personne, à condition que l'ensemble des sommes que vous percevez ne dépasse pas  80 % de votre rémunération.

            La rémunération prise en compte comprend votre traitement indiciaire et vos primes et indemnités maintenues en congé de longue maladie.

            Cette prestation complémentaire vous est versée jusqu'à vos 62 ans.

            Le contrat collectif prévoit le versement d'un capital décès aux ayants droit d'un fonctionnaire qui décède ou aux bénéficiaires qu'il a désignés.

            Le montant du capital décès est égal à la rémunération brute que le fonctionnaire a perçu au cours des 12 derniers mois.

            Les éléments de rémunération pris en compte sont les suivants :

            • Traitement indiciaire correspondant à l'indice détenu par le fonctionnaire le jour de son décès

            • Indemnité de résidence

            • Supplément familial de traitement

            • Primes et indemnités.

            Le montant du capital décès est au moins égal à 13 600,00 € .

            Si le fonctionnaire décédé n'a pas accompli un an de services le jour de son décès, la rémunération prise en compte correspond à celle à laquelle il aurait eu droit s'il avait accompli un an de services.

            Le contrat collectif prévoit la possibilité pour les agents qui le souhaitent de souscrire à leurs frais des garanties additionnelles.

            Ces garanties portent sur le congé de maladie et le congé de longue durée (CLD).

            Ces garanties ne peuvent pas couvrir le délai de carence.

            Le contrat peut aussi prévoir d'autres garanties tels que les frais d'obsèques et la perte d'autonomie.

            À noter

            À Mayotte, le contrat collectif peut comporter des adaptations nécessaires à sa mise en œuvre.

              En cas de congé de grave maladie, le contrat prévoit le versement d'une prestation complémentaire vous assurant  100 %  de votre rémunération la 1re année de congé puis  80 % les 2e et 3e années.

              La rémunération garantie comprend le traitement indiciaire et les primes et indemnités maintenues en congé de grave maladie.

              Cette prestation complémentaire vous est versée après déduction des sommes versées par votre administration employeur ou votre  CPAM .

              Cette prestation complémentaire ne peut pas couvrir le délai de carence.

              Rappel

              L'indemnité de résidence vous est versée dans les mêmes proportions que votre traitement indiciaire et le supplément familial de traitement (SFT) vous est versé en totalité pendant toute la durée de votre congé de grave maladie.

              Le contrat prévoit le versement d'une prestation complémentaire en cas d'invalidité d'origine non professionnelle vous permettant de percevoir :

              • 50 % de votre rémunération pour une invalidité de 1re catégorie

              • 80 % de votre rémunération pour une invalidité de 2e catégorie

              • 80 % de votre rémunération pour une invalidité de 3e catégorie, hors majoration de  40 % pour tierce personne.

              La rémunération garantie comprend votre traitement indiciaire et les primes et indemnités maintenues pendant un congé de grave maladie.

              Cette prestation complémentaire vous est versée jusqu'à votre admission à la retraite, après déduction des sommes versées par votre  CPAM .

              Le contrat collectif prévoit le versement d'un capital décès aux ayants droit d'un contractuel qui décède ou aux bénéficiaires qu'il a désignés.

              Le montant du capital décès est égal au montant des 12 derniers mois de rémunération brute de l'agent.

              Le contrat collectif prévoit la possibilité pour les agents qui le souhaitent de souscrire à leurs frais des garanties additionnelles.

              Ces garanties portent sur le congé de maladie.

              Ces garanties ne peuvent pas couvrir le délai de carence.

              Le contrat peut aussi prévoir d'autres garanties tels que les frais d'obsèques et la perte d'autonomie.

              À noter

              À Mayotte, le contrat collectif peut comporter des adaptations nécessaires à sa mise en œuvre.